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首次申请材料

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患者知情同意书 点击查看 点击下载
申请人经济评估表 点击查看 点击下载
直系亲属经济评估表 点击查看 点击下载
医学条件确认表 点击查看 点击下载
药盒回收确认单 点击查看 点击下载

领药材料

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援助项目专用处方 点击查看 点击下载

后续申请材料

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维持剂量随访表 点击查看 点击下载

样表(仅作参考,申请时不需提交)

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援助药品领取、注射记录单 点击查看 点击下载

样表(仅供参考,申请时不需提交)

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收入证明样表 点击查看 点击下载

药品说明书

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诺西那生钠注射液说明书 点击查看 点击下载